Yandex
16 Şubat 2025 Pazar
İstanbul
  • Şırnak
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Şanlıurfa
  • Çorum
  • İstanbul
  • İzmir
  • Ağrı
  • Adıyaman
  • Adana
  • Afyon
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Düzce
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gümüşhane
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Hakkari
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • Kırşehir
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kütahya
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kmaraş
  • Kocaeli
  • Konya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muş
  • Muğla
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak

Yeni Aile Hekimliği Yönetmeliği’ne halkçı bakış-2

Halil Özsaraç

Halil Özsaraç

Gazete Yazarı

A+ A-

Geçen hafta, iş bırakma eylemlerine neden olan yeni “Aile Hekimliği Yönetmeliği”ni analize başlamıştık. Devam edelim…

KRONİK HASTALIK, DÜZENLİ TAKİBİ GEREKTİRİR

Aile hekiminin kronik hastaları takip performansına göre ödeme yapılması, yönetmeliğin dikkat çekici maddelerindendir. Örneklersek; bir aile hekimi, kendisine kayıtlı nüfus içindeki tansiyon, şeker, obezite, yaşlılık gibi düzenli olarak takibinden sorumlu olduğu kronik hastaların %70’ini düzenli takip etmiş ise -ki, ideali %100’dür- 1,5 kat daha fazla ödeme alırken; bunu tümüyle ihmal etmişse, -ki, toplum sağlığı için kabul edilemezdir- %10 kesintili ödeme almaktadır. Tansiyon, şeker, obezite, yaşlılık gibi kronik sorunların epeyce yaygın olduğu Türkiye’de, yeni yönetmelik ile halk yararının gözetildiği anlaşılıyor.

YÖNETMELİK, AİLE HEKİMLERİNE ‘NÖBET’ Mİ TUTTURUYOR?

Bazı sivil toplum örgütleri, yeni yönetmeliğin “nöbet” bölümüne itiraz ettiler. Yönetmelikteki nöbet konusu, entegre ilçe devlet hastanelerindeki birkaç yüz aile hekimini ilgilendirirken; diğer 27.000 civarı aile hekimini ilgilendirmemektedir. Entegre ilçe devlet hastaneleri, nüfusu az yerleşim alanlarına kurulmuşlardır. Öyle ki, toplamı 297 olan entegre ilçe devlet hastanelerinden 203’ü, 18.000’den az nüfuslu ilçelerdedir. Aile sağlığı merkezlerindeki aile hekimliklerine 2022’de toplam 333 milyon başvuru yapılırken; aynı rakam, entegre ilçe devlet hastanelerinde yalnızca 3,8 milyondur. Anlayacağınız; entegre ilçe devlet hastanelerinin hasta yükü, aile sağlığı merkezlerinin yaklaşık %1’i kadardır. Şimdi, coğrafi koşullar nedeniyle düşük nüfuslu ilçelerde hizmet veren entegre devlet hastanelerinde görevli aile hekimlerinin, yönetmelik gereği tuttukları “nöbet”leri anlamaya çalışalım…

Yönetmelik; entegre ilçe devlet hastanelerindeki aile hekimlerine kayıtlı kişi sayısını 3.500 yerine 2.400 ile sınırlarken, 3.500 kişiye denk bir ödeme yaptırmaktadır. Eksik kayda rağmen, fazla ödeme yapılmasının nedeni; entegre ilçe devlet hastanelerinde çalışan diğer doktorlar ile birlikte aile hekimlerinin de ayda 5 günlük nöbet emeğine ihtiyaç duyulmasıdır. Yönetmelik, 2.400 kişiden sorumlu olduğu hâlde 3.500 kişilik ödeme alan, ama “nöbetimi tutmuyorum” diyen aile hekimlerinden, nöbet karşılığı verilen 1.100 kişilik ilave ödemenin geri alınmasını kurala bağlıyor. Entegre devlet hastanelerindeki aile hekimleri, 3.500 kişiye hizmet edip nöbet tutmaya zorlanmış olsalardı veya bu hastanelerdeki aile hekimi olmayan doktorlar, nöbetten muaf tutulsalardı, “eşitsizlik” olduğunu düşünebilirdim. Fakat, halkın mesai saatleri dışında hastalanmayacağının bir garantisi olmadığına göre, tüm hastane doktorlarına “eşit ve adil” şekilde nöbet tutturulmasına, halkın gereksinimi olduğunu düşünüyorum.

SAĞLIK BASAMAKLARI ARASINDAKİ YÜK PAYLAŞIMI

Yeni yönetmelik, aile hekimlerine kayıtlı kişilerin hastanelere başvurularının eskiye oranla eşit veya düşük olmasına veya sağlık kuruluşlarına yapılan başvuru sayısının yıllık 7’den az olmasına teşvik ödemesini sağlamıştır. Aile hekimleri, kendilerine kayıtlı kişilerin hastane başvurularına müdahale şanslarının bulunmadığı gerekçesiyle, “koşulsuz” bir teşvik ödemesi istemektedirler. Bakanlığın ise, yeni yönetmelik ile hastanelerin yükünü azaltmayı amaçladığı barizdir. Hastane gereksinimlerini azaltan en önemli değişken ise, koruyucu hekimliğin performansıdır. Aile hekimlerinin sorumluluğundaki “koruyucu hekimlik” sisteminin performansını anlamanın en kolay yolu da, sağlık kurumlarına yapılan başvuru sayılarını araştırmaktır. Biz de bunu yapalım…

Türkiye’de “kişi başı” hastaneye müracaat sayısı, 2002’de 2 iken, 2022’de 6’ya tırmandı. Anlayacağınız, aile hekimlerimize yıllık müracaat ortalaması 3 olan her bir vatandaşımız, ilaveten yıllık 6’şar defa olmak üzere hastanelere de müracaat etmektedirler. Bu durum, vatandaşların “koruyucu hekimlik” uygulamalarından sağlayabildiği faydanın gittikçe azalmakta olduğuna işaret etmektedir. Anladığım kadarıyla, yeni yönetmelik, “koruyucu hekimlik” hizmetlerini “teşvik ödemeleri” üzerinden motive etmeye; böylece de, vatandaşlarımızın son 20 yılda katlanarak büyüyen -daha pahalı- hastane gereksinimlerini azaltmaya çalışıyor. Bu noktada, aile sağlığı merkezlerinin imkân ve kabiliyetlerini, yani niteliğini artırarak cazibesini yükseltmek yerine, aile hekimlerine bir miktar teşvik ödeyerek sağlıktaki yükün tavandan tabana yayılıp yayılamayacağı konusunda ciddi şüphelerim var…

ANKET-TEŞVİK DENKLEMİ

Türkiye’de, anketler yoluyla sağlık sisteminin unsurlarından duyulan memnuniyetin seviyesi belirlenir ve geri besleme olarak kullanılır. Yeni yönetmelik, memnuniyet anketlerinden geri besleme olarak faydalanmak yerine -olumlu veya olumsuz- faturasını aile hekimlerine keserek teşvik ödemelerinde kullanmıştır. Uygulamayı “popülist” bulan bazı aile hekimleri, hasta talebi ile hekim bilgisi arasında ortaya çıkabilen bazı çatışmaların, memnuniyet anketlerinin nesnelliğini zedeleyebildiği görüşündedirler. Dünyanın tümünde yapılan “memnuniyet” anketlerinin, hekimleri “daha dikkatli iletişim”e motive edebileceği gibi, bazı hastaların geçimsiz tabiatlarının anketleri bambaşka noktalara savurabileceğini de kabullenmek gerekir. Diğer taraftan, çoğunluğun, yılda ortalama 3 defa görüştüğü aile hekimine “dostluk ve minnet” duygularıyla yaklaştığını da unutmamak gerekir. Nitekim, halkın çoğu, hizmetten yoksun bırakılmalarına rağmen, iş bırakma eylemlerinde, aile hekimlerinin yanında durmuşlardır. Anketlerin nesnelliği tartışmalı bile olsa, teşvik ödemesi için, anket notlarının üst dilimi yerine “il ortalamasının üstü” arandığından, Bakanlığın anket çıtasını alçağa yerleştirdiği de açıktır.

2022 TÜİK araştırmalarında vatandaşlarımız; özel muayenehanelerden %28,7; özel poliklinik/tıp merkezlerinden %47,4, özel hastanelerden %58,2, devlet hastanelerinden %65,8 ve aile hekimlerinden %68 oranında memnundurlar. Anlayacağınız, aile hekimleri, Türkiye’nin en beğenilen doktorlarıdır. Bu noktada; Sağlık Bakanlığı’nın “memnuniyet” açısından “özel muayenehaneler” veya “özel poliklinik/tıp merkezleri” gibi ciddi anlamda sorunlu alanlar dururken, en memnun kalınan “aile hekimliği” alanını “anket” baskısına almasına anlam veremediğimi de belirtmeliyim.

GEÇMİŞ DÖNEM ‘AKILCI İLAÇ’ UYGULAMALARINDAKİ AKSAKLIĞIN SONUCU: YENİ YÖNETMELİK

Yeni yönetmelikte; antibiyotik, ağrı kesici ve mide koruyucu gibi toplum sağlığı için sınırlandırılması gereken ilaçların reçeteye yazımında “akılcı” seviyenin Bakanlık tarafından belirlenerek teşvik ödemesine konu edilmesi, çoğu aile hekiminin tepkisine yol açmıştır. Tepkili aile hekimleri, reçetelerine karışılmasını istememekte; yazacakları ilaç miktarına kota konulmasını “vicdani ve mesleki kanaatleri”ne müdahale, hatta mobbing olarak algılamaktadırlar. Gerçekte, “akılcı ilaç kullanma” konusundaki başarısızlık, halk sağlığının en büyük düşmanıdır. Uygun ilaç, uygun süre ve uygun doz ile formüle edilen “akılcı ilaç kullanımı”ndaki vurdumduymazlık, başta antibiyotik, ağrı kesici ve mide koruyucular olmak üzere kritik ilaçlara karşı hastalıkların direnç geliştirmelerine yol açar. Böyle bir felaket, yeni tedavi seçeneklerine gereksinimi doğurur; daha da önemlisi, yeni tedavi seçeneklerinin bulunmasının, bulunmuş ise halkın yeni seçeneklere ulaşmasının garantisi yoktur. Halk sağlığının temel şartı niteliğindeki “akılcı ilaç” meselesi, tüm dünyada hekimlerin sorumluluğundadır.

Türkiye’de “akılcı ilaç kullanımı” kavramından haberi bile olmayan ve enfeksiyon hastalıklarının antibiyotiksiz tedavi edilemeyeceğine inanan geniş bir kitle bulunmaktadır. Gerekmediği hâlde reçetesine antibiyotik yazılmasını isteyen hasta, aile hekimlerinin sık karşılaştıkları hasta profilidir. “Kafasını antibiyotiğe takmış bir hasta”yı; antibiyotiğin virüslere, mantarlara, hatta bazı bakterilere etki etmediğini ikna etmeye çalışmak, sanıldığı kadar kolay değildir. Yine de, sorunun birkaç gereksiz ilaç kullanımı olmadığını; “akılcı ilaç” uygulamasında Türkiye’nin “kırmızı alarm” verdiğini vurgulamalıyım. Açıklayayım…

2023’te her 1.000 kişinin tükettiği günlük antibiyotik miktarı, AB ve OECD’de ortalama 15,7 iken, Türkiye’de 27 olarak hesaplandı. Antibiyotik tüketiminde ideal ülke, Hollanda’dır ve her bir Türk vatandaşı, bir Hollanda vatandaşının 3,25 misli antibiyotik tüketmektedir. İstatistikleri incelersek, Türkiye’de aile hekimlerinin 2011’de yazdıkları her 1.000 reçeteden 349’u antibiyotik içeriyor iken, bu rakam 2019’a kadar kademeli olarak 239’a düşmüş; ancak 2020’den itibaren tekrar yükselişe geçerek 243’e, 2021’de 263’e ve 2022’de de 273’e tırmanmıştır. Reçetelere aşırı antibiyotik yazma eğiliminin 2020’de yeniden hortlamış olmasının, yeni yönetmelikteki “antibiyotik yazımında il ortalamasını aşan” hekimlere eksik teşvik ödeme uygulamasına yol açtığı açıktır. Peki, 2020’de başlayan “antibiyotikli reçete” sıçramasının önüne geçebilecek bir yönetmelik hazırlamak için Sağlık Bakanlığı, neden 2024’ün sonunu bekledi? Sağlık Bakanlığı, antibiyotik yazımını azaltıcı tedbirleri almakta “geç bile kalmış”a benziyor…

MEMNUNİYETSİZLİĞİN NEDENİ: ANTİBİYOTİK Mİ, SİSTEM Mİ?

Bazı sivil toplum örgütleri, aile hekimleri için 2011’de %78,4 olan hasta memnuniyetinin 2022’de %68’e düşmesine dikkat çekmekte; hasta memnuniyeti ile hastaların antibiyotik taleplerinin karşılanması arasında güçlü bir bağ olduğunu iddia etmektedirler. Bu noktada, gerçek nedeni iyi algılamak gerekir… Aile hekimlerinin her 1.000 reçeteden 349’u ölçüsünde antibiyotik yazdıkları 2011’de, hastaların aile hekimlerinden memnuniyet oranı, gerçekten de %78,4 idi; ama hastaların tüm sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden memnuniyet oranı da %75,9 idi. Bu durum, 2011’de, Türkiye’deki sağlık hizmetlerinden genel bir memnuniyetin bulunduğunu göstermektedir. 2011’den 2019’a, her 1.000 reçetedeki antibiyotik sayısı 349’dan 239’a gerilerken aile hekimlerinden memnuniyet oranı da, %70’e gerilemiştir. Ama hastaların tüm sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden memnuniyet oranı da 2019’da %67,1’e düşmüştür. 2019’a kadar memnuniyetteki %8-9’luk kademeli azalma, aile hekimlerinin antibiyotik yazıp yazmaması ile değil; hükûmetin aksayan genel sağlık hizmetlerine yönelik memnuniyetsizliğin başlaması ile ilgilidir. Nitekim, aile hekimleri, 2022’ye kadar her 1.000 reçetedeki 239 antibiyotik sayısını kademeli olarak 273’e artırdıkları hâlde, kendilerinden duyulan memnuniyet, %70’den %68’e gerilemiştir. 2022’de hastaların Türkiye’deki tüm sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden memnuniyeti, aynı oranda %65,6’ya düşmüştür. Özetlersek; aile hekimlerinden memnuniyet oranı, antibiyotik yazım miktarını artırsalar da azaltsalar da, son 12 yılda, tüm sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranındaki düşüş ile paralellik taşımaktadır.

Konu, Aile Hekimleri Yönetmeliği’nden döndü dolaştı, yine genel sağlık sistemimize geldi. Sanıyorum, başka bir yazımda, “sağlık sistemimizi kökten değiştirecek devrimci çözümler”e de değinmem gerekecek…

aile hekimleri